Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (...) sur les évolutions envisageables du financement de la protection sociale

L'ESSENTIEL
PRINCIPAUX POINTS D'ACCORD DES RAPPORTEURES
INDEX DES PRINCIPAUX SIGLES ET DES PRINCIPALES NOTIONS ET ABRÉVIATIONS
LA MISSION D'ÉVALUATION ET DE CONTRÔLE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (MECSS)
AVANT-PROPOS

PREMIÈRE PARTIE UNE SITUATION FINANCIÈRE NON SOUTENABLE

I. DÉPENSES, RECETTES ET SOLDE
A. EN POINTS DE PIB, LA FRANCE A LES DÉPENSES PUBLIQUES DE PROTECTION SOCIALE LES PLUS ÉLEVÉES DE L'OCDE
1. Des dépenses de protection sociale (publiques et privées) de 40 points de PIB, comme dans le cas du Danemark
2. Sur le périmètre des seules dépenses publiques, les dépenses les plus élevées de l'OCDE en points de PIB (35 points)
B. EXPRIMÉES EN MONTANT PAR HABITANT, LES DÉPENSES PUBLIQUES DE PROTECTION SOCIALE DE LA FRANCE SONT LES SIXIÈMES PLUS ÉLEVÉES DE L'OCDE
C. UN DÉCALAGE QUI SE CONSTATE NOTAMMENT DANS LE CAS DE LA SANTÉ
1. Des dépenses de santé en quatrième position de l'OCDE en points de PIB (derrière notamment les États-Unis et l'Allemagne)
2. Des dépenses de santé en dixième position en montant par habitant
D. SI LES DÉPENSES SOCIALES DE LA FRANCE SONT AUSSI ÉLEVÉES EN POINTS DE PIB, C'EST PARCE QUE SON PIB PAR HABITANT EST SEULEMENT DANS LA MÉDIANE DES PAYS DE L'OCDE

II. DANS LE CAS DES RECETTES, UNE "FAUSSE NORMALITÉ"
A. DES RECETTES CONSISTANT POUR PRÈS DE LA MOITIÉ EN DES PRÉLÈVEMENTS SUR LE TRAVAIL, COMME DANS LA PLUPART DES PAYS DE L'OCDE
B. UNE SPÉCIFICITÉ FRANÇAISE : LES ALLÉGEMENTS DE COTISATIONS PATRONALES SUR LES BAS SALAIRES

III. UN DÉFICIT SANS PRÉCÉDENT HORS PÉRIODE DE CRISE
A. UN DÉFICIT DE 15,3 MILLIARDS D'EUROS EN 2024 ET QUI, SELON LE GOUVERNEMENT, APPROCHERAIT 25 MILLIARDS D'EUROS EN 2029
1. Une situation sans précédent hors période de crise
2. Un déficit 2024 provenant de causes multiples
B. DES NICHES SOCIALES NON COMPENSÉES D'ENVIRON 35 MILLIARDS D'EUROS ?
1. Rappel des règles de compensation
2. La compensation des principales niches

IV. POURQUOI RAMENER LA SÉCURITÉ SOCIALE À L'ÉQUILIBRE ?
A. UN DÉFICIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE SANS GUÈRE DE SIGNIFICATION
1. La sécurité sociale n'est qu'un des périmètres possibles de la protection sociale
2. Les recettes de la sécurité sociale dépendent par nature d'une convention juridique
B. IL N'EN EST PAS MOINS NÉCESSAIRE DE RAMENER LA SÉCURITÉ SOCIALE À L'ÉQUILIBRE
1. La sécurité sociale ne peut rester durablement déficitaire
2. Le déficit actuel des administrations publiques considérées dans leur ensemble n'est pas soutenable

V. SANS NOUVELLES MESURES, UN DÉFICIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE QUI POURRAIT ATTEINDRE 3,5 POINTS DE PIB EN 2040 (ET 9 POINTS DE PIB EN 2070)
A. UN DÉFICIT HORS DE CONTRÔLE SI LES DÉPENSES DE LA BRANCHE MALADIE AUGMENTENT CONFORMÉMENT À LEUR CROISSANCE SPONTANÉE
B. SOUS RÉSERVE DE LA MAÎTRISE DES DÉPENSES DE SANTÉ, LES DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE SONT GLOBALEMENT MAÎTRISÉES, LE SUJET DE MOYEN TERME ÉTANT LA RÉSORPTION DU DÉFICIT ACTUEL
C. HORS DÉPENSES DE SANTÉ, UNE AUGMENTATION SPONTANÉE DES DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE D'ENVIRON 0,6 POINT DE PIB D'ICI 2070

VI. QUEL IMPACT DU VIEILLISSEMENT SUR LES DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ?
A. ENVIRON LA MOITIÉ DES SURCOÛTS DU VIEILLISSEMENT PAR RAPPORT À L'AN 2000 SE FONT DÉJÀ SENTIR
B. Y A-T-IL DEVANT NOUS UN "MUR DU VIEILLISSEMENT" ?
1. Dans le cas des retraites, l'essentiel de l'effort a déjà été fait
2. Dans le cas de la santé, le vieillissement ne devrait pas beaucoup plus majorer la croissance des dépenses qu'actuellement
3. Dans le cas de l'autonomie, une augmentation des dépenses modeste en niveau mais importante rapportée aux dépenses de l'ensemble de la branche

DEUXIÈME PARTIE RAMENER LA SÉCURITÉ SOCIALE À L'ÉQUILIBRE

I. QUELLE ÉCHÉANCE POUR LE RETOUR DE LA SÉCURITÉ SOCIALE À L'ÉQUILIBRE ?
A. SELON LE GOUVERNEMENT DÉMISSIONNAIRE, UN OBJECTIF DE RETOUR DE LA SÉCURITÉ SOCIALE À L'ÉQUILIBRE EN 2029
1. L'absence de document public affichant une trajectoire explicite de retour à l'équilibre
2. Un horizon de 2029 évoqué par la ministre des comptes publics
B. UN OBJECTIF AMBITIEUX, MAIS ATTEIGNABLE, D'AMÉLIORATION DU SOLDE

II. DES OPTIONS LIMITÉES ?
A. POUR RESPECTER LA TRAJECTOIRE D'ONDAM DE LA LFSS 2025, RÉALISER UN EFFORT NET SUR L'ONDAM D'ENVIRON 4 MILLIARDS D'EUROS PAR AN
1. La maîtrise de l'Ondam, une nécessité pour que la sécurité sociale reste finançable à long terme
2. Des mesures de maîtrise de l'Ondam déjà d'environ 4 milliards d'euros par an
3. Les propositions faites par la Cour des comptes en avril 2025 et par la Cnam en juillet 2025 ont seulement pour objet de permettre le respect de l'Ondam prévu par la LFSS pour 2025
4. Limiter le coût des dépenses de médicaments ?
5. Améliorer la pertinence des soins ?
6. Revoir l'organisation des soins ?
7. Développer la prévention ?
8. Limiter le coût des indemnités journalières (IJ) relatives aux arrêts de travail ?
9. Réduire la prise en charge des ALD par la branche maladie ?
10. Prévenir les phénomènes de rente et d'optimisation financière ?
B. QUELS EFFORTS SUPPLÉMENTAIRES POUR RÉSORBER LE DÉFICIT ?
1. Le levier des dépenses
2. Le levier des recettes
3. Combiner augmentations de recettes et maîtrise des dépenses ?

III. LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE : UN GAIN POTENTIEL DE PLUSIEURS MILLIARDS D'EUROS, ESSENTIELLEMENT SUR LES DÉPENSES ?
A. LA FRAUDE AUX PRESTATIONS : PLUSIEURS MILLIARDS D'EUROS DE GAIN POTENTIEL ?
1. Une fraude aux prestations sociales entre 6 et 10 milliards d'euros ?
2. Sur les dépenses, une fraude détectée d'environ 1,5 milliard d'euros, dont une fraude évitée de seulement quelques centaines de millions d'euros
3. La possibilité de réduire la fraude aux prestations de plusieurs milliards d'euros ?
B. LA FRAUDE AUX COTISATIONS : UN POTENTIEL DE GAIN PLUS LIMITÉ ?
1. Une fraude aux cotisations de plus de 7 milliards d'euros
2. Sur les cotisations, une fraude détectée d'environ 1,5 milliard d'euros, dont seulement 0,1 milliard d'euros est recouvré
3. Des marges de progression limitées par la nature de la fraude ?
4. Les propositions de l'Acoss pour mieux lutter contre la fraude aux cotisations

IV. SE DOTER RAPIDEMENT D'UN PLAN CRÉDIBLE DE RETOUR À L'ÉQUILIBRE ET RÉALISER UN NOUVEAU TRANSFERT DE DETTE SOCIALE À LA CADES
A. UNE ACCUMULATION DE LA DETTE SOCIALE À L'ACOSS QUI MET DÉJÀ EN PÉRIL LE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
1. Un besoin de financement maximal qui devrait approcher fin 2025 son plafond de 65 milliards d'euros
2. Un endettement seulement à court terme
3. Selon l'Acoss, si le déficit de la sécurité sociale suivait la trajectoire prévue par la LFSS 2025, elle pourrait ne pas parvenir à assurer son financement dès 2027
B. COMMENT FINANCER LA NOUVELLE DETTE SOCIALE ?
1. La Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades)
2. La "banalisation" de la nouvelle dette sociale est jugée non souhaitable par la Cades et l'Agence France Trésor
3. Réaliser un nouveau transfert de dette à la Cades ?

V. RENFORCER LA GOUVERNANCE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
A. LE "COMITÉ D'ALERTE DU BUDGET 2025" : UNE INITIATIVE BIENVENUE MAIS DONT IL NE FAUT PAS SURESTIMER LA PORTÉE PRATIQUE
B. BRANCHE MALADIE : RENFORCER LA GOUVERNANCE DE L'ONDAM
1. Des prévisions d'Ondam systématiquement sous-estimées depuis 2020
2. Un dispositif de pilotage infra-annuel insuffisant
3. Renforcer le pilotage des dépenses de santé
C. RENFORCER LE DISPOSITIF DE PROJECTION, D'ÉVALUATION ET DE RÉFLEXION À LONG TERME SUR LES DIFFÉRENTES BRANCHES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

TROISIÈME PARTIE PRÉSERVER À LONG TERME L'ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

I. L'ASSURANCE MALADIE : LE PRINCIPAL DÉFI DES PROCHAINES DÉCENNIES
A. UNE CROISSANCE SPONTANÉE DES DÉPENSES DE SANTÉ NETTEMENT SUPÉRIEURE À CELLE DU PIB
1. Une croissance spontanée des dépenses de santé nettement supérieure à celle du PIB
2. Des dépenses de santé qui, si elles n'étaient pas maîtrisées, pourraient passer de 8,6 points de PIB en 2023 à 10,5 points de PIB en 2040 et 14,5 points de PIB en 2070
B. POURSUIVRE LA POLITIQUE DE MAÎTRISE DES DÉPENSES DE SANTÉ "PAR LES PRIX" DES ANNÉES 2010 ?
1. Des économies qui ont jusqu'à présent essentiellement consisté à agir sur les prix
2. Un type de régulation qui présente d'évidentes limites
3. Des mesures de régulation par les prix et les déremboursements plus difficiles lors des prochaines décennies ?
C. RENDRE LA MAÎTRISE DES DÉPENSES DE SANTÉ PLUS "QUALITATIVE" ?
1. Comme pour la fraude sociale, chiffrer les inefficiences dans le domaine de la santé pour favoriser leur réduction
2. Privilégier la réduction des volumes d'actes évitables, peu efficaces, voire dangereux ?
3. Instituer un observatoire de planification des besoins de soins et de l'offre correspondante ?
D. QUELLES RELATIONS ENTRE LA BRANCHE MALADIE ET LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ ?
1. Faut-il "décroiser" l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé ?
2. Faut-il transférer des charges aux complémentaires santé pour stabiliser sur le long terme la part de la sécurité sociale dans les dépenses de santé ?
3. Réaliser des transferts d'ensembles cohérents, accompagnés de mesures de maîtrise de la dépense ?
E. QUELLES PERSPECTIVES APRÈS 2040 ?
1. Une régulation agissant majoritairement sur les volumes n'est peut-être pas soutenable à l'horizon de plusieurs décennies
2. Si dans la seconde moitié du XXIe siècle les évolutions technologiques augmentent la croissance spontanée des dépenses, un risque de désocialisation croissante de celles-ci ?

II. RETRAITES ET AUTONOMIE : DES CHOIX POLITIQUES
A. DANS LE CAS DE LA BRANCHE VIEILLESSE : ARBITRER ENTRE ÂGE DE DÉPART À LA RETRAITE, NIVEAU DES PENSIONS ET AUGMENTATION DES RECETTES
1. Sans nouvelles mesures, un déficit de 0,7 point de PIB en 2040 et 1,6 point de PIB en 2070
2. Synthèse des principales mesures envisageables dans le cadre du système par répartition actuel
3. Faut-il développer le financement de la retraite au moyen d'actifs fléchés ?
B. DANS LE CAS DE LA BRANCHE AUTONOMIE : DÉTERMINER LE PROFIL SOUHAITÉ D'ÉVOLUTION DES DÉPENSES ET AJUSTER LES RECETTES EN CONSÉQUENCE
1. Un déficit en 2070 de 0,6 point de PIB en 2070 à politiques inchangées mais davantage si la France aligne le niveau des prestations et la probabilité d'être pris en charge sur la moyenne de l'Union européenne
2. Réduire la part des dépenses d'APA et de PCH financée par les départements ?
3. Comment financer l'autonomie ?

III. L'ACTION SUR LES RECETTES
A. FAUT-IL AUGMENTER LA QUANTITÉ DE TRAVAIL ?
1. Pourquoi le PIB par habitant est-il plus faible en France que dans de nombreux pays ?
2. Porter le taux d'emploi au niveau constaté chez nos principaux partenaires ?
3. Améliorer le mode de garde des enfants, pour majorer les recettes d'un milliard d'euros ?
4. Augmenter la durée annuelle du travail des personnes ayant un emploi ?
5. Augmenter la quantité de travail par la transition énergétique ?
6. Améliorer la qualité de l'emploi et les conditions de travail ?
B. FAUT-IL REMPLACER UNE PARTIE DES COTISATIONS PATRONALES PAR DE LA TVA ?
1. La "TVA sociale"
2. Une mesure dont l'opportunité est discutée
C. FAUT-IL AUGMENTER LES RECETTES POUR RESTER À L'ÉQUILIBRE ?

IV. MIEUX DISTINGUER PRESTATIONS CONTRIBUTIVES (FINANCÉES PAR LES COTISATIONS) ET PRESTATIONS UNIVERSELLES (FINANCÉS PAR L'IMPÔT) ?
A. LE MONTANT DES PRESTATIONS CONTRIBUTIVES CORRESPOND À PEU PRÈS AU MONTANT DES COTISATIONS SOCIALES : UNE OCCASION HISTORIQUE ?
B. PLUSIEURS SCÉNARIOS SONT ENVISAGEABLES
1. Un scénario envisageable à court terme : répartir différemment cotisations et impositions de toutes natures pour que les premières financent davantage la branche vieillesse
2. Une possibilité à plus long terme : remplacer la distinction cotisations patronales/cotisations salarié par une distinction prélèvement fiscal progressif/prélèvement contributif

EXAMEN PAR LA MISSION D'ÉVALUATION ET DE CONTRÔLE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
EXAMEN EN COMMISSION
LISTE DES PERSONNES ENTENDUES
LISTE DES CONTRIBUTIONS ÉCRITES

ANNEXES

I. PRINCIPALES SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES
II. CHIFFRAGE DES PRINCIPALES NICHES SOCIALES
III. PRINCIPALES PROJECTIONS DE FINANCES SOCIALES SANS NOUVELLES MESURES
IV. CHIFFRAGE DES PRINCIPALES MESURES ÉVOQUÉES DANS LE DÉBAT PUBLIC POUR RÉDUIRE LE DÉFICIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
V. FORMULATION DÉTAILLÉE DES PROPOSITIONS FAITES PAR LA CNAM DANS SON RAPPORT "CHARGES ET PRODUITS" DE JUILLET 2025