La Sécurité sociale : rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale - Septembre 2017

Avant-propos

Délibéré

Introduction générale

Première partie : Assurer un retour durable à l’équilibre financier et mettre fin à l’endettement social

A – Revenir sans délai à l’équilibre et éteindre la dette de la sécurité sociale

Chapitre I : La situation et les perspectives financières de la sécurité sociale : un retour à l’équilibre à accélérer
I - En 2016, une poursuite de la baisse du déficit à un rythme comparable à celui des années précédentes
II - Un retour à l’équilibre à accélérer, un traitement de la dette à organiser rapidement
 
 Chapitre II : L’objectif national de dépenses d’assurance maladie : en 2016, un objectif atteint au prix de nombreux biais ; en 2017 et au-delà, des économies effectives à rechercher et à accentuer
I - La construction de l’ONDAM 2016 : une absence de progrès dans la méthode, un affichage favorable grâce à des biais de présentation
II - L’exécution de l’ONDAM 2016 : un respect apparent de l’objectif, une vive dynamique des dépenses de soins de ville, une hausse des dépenses hospitalières tarifées à l’activité
III - De fortes tensions sur l’ONDAM 2017 et ceux des années suivantes

Chapitre III : Les tableaux d’équilibre et le tableau patrimonial de la sécurité sociale relatifs à l’exercice 2016 : avis sur la cohérence
I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre 2016
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au 31 décembre 2016

B – Assurer la pérennité de l’équilibre de la sécurité sociale  

Chapitre IV : Le pilotage de la trajectoire financière de la sécurité sociale : créer les conditions d’un équilibre durable
 I - Des déficits persistants depuis 2002 du fait de la dynamique des dépenses et qui se réduisent tardivement grâce à des hausses des prélèvements
 II - Un rôle significatif des transferts financiers de l’État et entre branches dans la réduction des déficits
III - Donner à la sécurité sociale un nouveau cadre de pilotage pour éviter à l’avenir le creusement des déficits structurels

Deuxième partie : Réorganiser l’offre de soins

Chapitre V : La médecine libérale de spécialité : contenir la dynamique des dépenses, améliorer l’accès aux soins
I - Des dépenses en forte progression
II - Malgré une offre abondante, une aggravation des inégalités dans l’accès aux soins des patients
III - De nouveaux instruments de régulation à mettre en oeuvre

Chapitre VI : Les activités chirurgicales : restructurer l’offre de soins pour mieux assurer la qualité des prises en charge
I - Une activité croissante, marquée par de fortes disparités territoriales et toujours très dispersée malgré des capacités en recul
II - Une offre chirurgicale insuffisamment adaptée aux enjeux de sécurité, d’efficience et d’innovation
III - Amplifier et accélérer l’effort de restructuration de l’offre de soins en chirurgie

Chapitre VII : La télémédecine : une stratégie cohérente à mettre en œuvre
I - Une contribution potentiellement majeure à la modernisation du système de santé
II - Une action publique dispersée aux résultats modestes
III - La nécessité d’une stratégie cohérente

Troisième partie : Renforcer la maîtrise des coûts du médicament

Chapitre VIII : La fixation du prix des médicaments : des résultats significatifs, des enjeux toujours majeurs d’efficience et de soutenabilité, un cadre d’action à fortement rééquilibrer
I- Un régime de prix négociés mieux encadré sur le plan financier comme juridique
II - Des marges d’efficience médico-économique importantes mais encore largement inexploitées
III - Établir un équilibre de négociation à la mesure des enjeux

Chapitre IX : Le coût de distribution des médicaments : une dépense importante, des gains d’efficience nécessaires
I - Un secteur fortement réglementé caractérisé par un réseau officinal surdimensionné
II - Des rémunérations élevées et peu transparentes
III - Réduire les coûts de distribution des médicaments

Quatrième partie : Réformer les aides aux familles

Chapitre X : Les soutiens fiscaux et sociaux aux familles en France : une mise en perspective internationale
I - Un soutien aux familles en France à l’originalité moins marquée
II - Des résultats d’ensemble satisfaisants, mais parfois meilleurs à l’étranger, des problématiques à approfondir

Chapitre XI : Les réformes récentes des prestations familiales et de la fiscalité des familles : des transferts massifs, des questions en suspens
I - Une aide accrue aux familles vulnérables, une moindre compensation des charges des familles aisées, un développement des modes de garde qui marque le pas
II – Des questions en suspens

Cinquième partie : Améliorer les performances de la gestion de la sécurité sociale

Chapitre XII Les établissements de santé et médicaux-sociaux du régime général d’assurance maladie : un impératif d’équilibre financier, une stratégie à refonder
I - Une offre de soins structurellement déficitaire
 II - Un retour à l’équilibre et une réorganisation à mettre en oeuvre sans délai

Chapitre XIII : Les retraites versées à des résidents à l’étranger : des risques spécifiques insuffisamment pris en compte, des outils à adapter
I - Des enjeux importants, mais imparfaitement appréhendés
II - Des risques spécifiques insuffisamment pris en compte
III - Des processus de gestion à décloisonner et à fiabiliser

Annexes
Le suivi des recommandations formulées par la Cour
I - La prise en considération d’une majorité de recommandations, à des degrés toutefois très variables
II - Des progrès, mais aussi des points de blocage sur des enjeux sensibles
III - Les différents types de suites apportées aux recommandations de la Cour : quatre domaines d’illustration

Récapitulatif des recommandations

Glossaire

Réponses des administrations et des organismes concernés