Texte intégral
Messieurs les présidents de conseil général,
Mesdames, Messieurs les présidents,
Mesdames, Messieurs
Cest aujourdhui la troisième réunion du Comité National de Coordination Gérontologique que javais installé le 26 novembre 1997.
Il y a un peu plus de six mois, le 18 octobre 1998, nous avions examiné un premier bilan de lapplication de la loi du 24 janvier 1997 que javais qualifié de contrasté avec dun côté de réelles avancées pour les personnes âgées et de lautre des faiblesses dont nous avions débattu.
Jai souhaité vous réunir à nouveau aujourdhui parce quil me paraît important quune instance comme la vôtre soit associée étroitement au suivi de la période de montée en charge de cette nouvelle prestation et du dispositif dans lequel elle sinsère tant le sujet est dimportance pour les personnes âgées concernées et leurs familles.
Je lai souhaité aussi parce quau vu des données relatives à lensemble de lannée 1998 et près de deux années après le début de lapplication de la nouvelle loi, il ma paru nécessaire dexaminer au fond les difficultés rencontrées et de prendre sans plus tarder, sur tous les points où cela est possible, les mesures correctives nécessaires.
Des mesures que je vais vous proposer, et des pistes de travail que nous allons déterminer ensemble, certains diront sans doute quelles ne font que conforter limpression donnée par les pouvoirs publics depuis deux ou trois décennies dajouter en ordre dispersé et sans vision densemble des modifications législatives ou réglementaires, parfois qualifiées de réforme, mais trop souvent ne se donnant pas les moyens, notamment financiers, datteindre leurs objectifs.
Je suis pour ma part convaincue depuis longtemps, et plus encore depuis bientôt deux ans que je suis en charge de ces questions, quaucun progrès véritable ne sera accompli tant que nous naurons pas changé le regard que porte notre société sur les personnes âgées, sur leur rôle de citoyens à part entière et sur leurs droits, quels que soient leur âge et leur état de santé, dans notre démocratie, dans la vie de nos cités et de nos quartiers, dans le partage des richesses produites, dans laccès aux garanties fondamentales que donne à chacun les différentes formes de solidarité nationale. Pour moi, les personnes âgées ne doivent pas seulement être présentes ou représentées au titre des inactifs. Elles sont actives et doivent être acteurs à part entière de leur vie personnelle et de la vie de notre société.
Ce nest que lorsque cela aura été reconnu, et lannée internationale des personnes âgées est une opportunité à ne pas manquer pour beaucoup progresser en la matière - je compte pour cela sur les personnes âgées de tout le pays et sur les quatre groupes de travail que nous avons constitués - que nous pourrons donner une nouvelle ambition, une nouvelle dimension à notre politique gérontologique, à la hauteur dattentes légitimes et de plus en plus impatientes devant les retards accumulés.
Ce nest que dans ce cadre nouveau que pourront prendre un sens pour les personnes âgées et leurs familles, cest-à-dire en fin de compte pour nous tous, les actions que nous pouvons décider, avec la volonté de les mener à bien par delà les étroitesses institutionnelles et comptables, avec le souci permanent de placer la personne âgée et sa qualité de vie au centre des préoccupations et des actions menées par ceux qui les entourent : membres de la famille qui doivent être encouragés et aidés, professionnels qui doivent être mieux formés et mis en mesure de déployer leur savoir-faire.
Ceci vaut pour les personnes âgées qui demeurent à leur domicile si nous savons tirer le meilleur parti des multiples types de prestations qui peuvent leur être apportées. Nous y parviendrons en développant partout dans ce pays une coordination gérontologique à la hauteur de ce qui nexiste malheureusement que dans trop peu dendroits mais pour la plus grande satisfaction des personnes âgées.
Ceci vaut également pour les personnes âgées accueillies en établissement, et la réforme de la tarification peut, si nous le voulons tous, être loutil qui nous manquait pour assurer tout à la fois le respect de normes de qualité pour les personnes âgées et la transparence sur le niveau des besoins et leur financement.
Depuis la mi-1997, jai agi, ou réagi pour parer au plus pressé, mais toujours avec le souci de rester dans la ligne des objectifs que je viens de rappeler, pour construire pièce après pièce une politique cohérente quels que soient les obstacles à franchir. Je compte bien continuer.
Cest dans cet esprit que je voudrais maintenant revenir sur le bilan de la P.S.D. au 31 décembre 1998 établi par la Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques et la Direction de lAction Sociale qui, je lespère, vous aura cette fois été transmis suffisamment à temps pour que vous en preniez connaissance avant cette réunion. Vous pourrez débattre tout à lheure du contenu de ce bilan et Mireille ELBAUM et Pierre GAUTHIER, qui sont les directeurs des services auteurs de ce document, pourront répondre à vos demandes de précisions. Quelques aspects me paraissent néanmoins devoir être soulignés.
Demblée je dirai que les données de ce bilan, à certains égards décevantes, ne sont pas telles que nous puissions porter de jugements par trop catégoriques sur un certain nombre de points pourtant extrêmement sensibles.
Il en est tout particulièrement ainsi du nombre de prestations attribuées : 86 000 bénéficiaires au 31 décembre 1998, correspondant à 105 000 prestations attribuées, auxquelles il ne faut pas oublier dajouter les allocations compensatrices tierce personne toujours versées, au nombre de 125.000. Ces chiffres sont assez proches, mais malheureusement un peu en deçà de ce que javais espéré lors de notre dernière réunion. Je le regrette. Mais je resterai cependant relativement prudente dans linterprétation à en donner. Il faut en effet faire la part dans les résultats 98 tant dune montée en charge du dispositif qui est manifestement inachevée, que du rattrapage début 98 des demandes déposées en 1997. Dès lors, nous manquons sans doute du recul nécessaire pour apprécier pleinement, dun point de vue quantitatif, limpact en régime de croisière de la P.S.D.
Néanmoins, il apparaît dores et déjà clair que les recours sur succession et donation constituent un frein puissant à la demande de prestation, et ce y compris de la part de personnes qui en ont pourtant un besoin incontestable.
Jajoute que leffet dommageable du recours sur succession et donation semble beaucoup plus important que celui du plafond de ressources.
Il faut en effet rappeler quavec les plafonds de ressources actuels près des deux tiers de la population âgée de plus de 75 ans a droit à lintégralité de la prestation, cest-à-dire sans que celle-ci soit amputée par la condition de ressources. Un peu plus de 20 % de ces personnes âgées ont droit à une prestation différentielle. Cela ne veut pas dire quil ne faille pas envisager de faire mieux, à condition den dégager le financement, mais je considère que la priorité doit aller à une pleine application du dispositif dans son champ dintervention actuel.
Autre point important, la P.S.D. a apporté un progrès sensible dans la solvabilisation des besoins des personnes âgées dépendantes à domicile. Le montant moyen attribué sélève en effet à 3 200 F contre 2 700 F avec lallocation compensatrice tierce personne (A.C.T.P.) qui était précédemment versée.
Et de plus nous savons que cette somme moyenne est versée à bien meilleur escient, grâce au plan daide personnalisé, que ne létait lA.C.T.P.. Lefficacité de la dépense publique et la pertinence de laide apportée aux personnes âgées ont été grandement améliorées. Ceci est un apport incontestable de cette nouvelle prestation et nous devons le souligner.
En établissement, la situation est beaucoup plus contrastée puisque vous le savez les tarifs varient de 30 F à 120 F, soit un écart de 1 à 4 selon les départements. Cette situation est certes choquante mais je crois quavant de porter un jugement hâtif, il faut chercher à comprendre ce qui sest passé depuis le vote de la loi. Vous savez quavant le vote de la loi de nombreux départements nattribuaient quavec des restrictions variées, voire nattribuaient pas du tout lA.C.T.P. en établissement. Ce qui les conduisait à agir ainsi, au mépris de la loi, parce quils la jugeaient inadaptée et que lEtat ne se déterminait pas à la modifier, doit être rappelé : verser lA.C.T.P. à une personne âgée dépendante qui payait le même prix de journée que sa voisine de chambre plus valide conduisait au résultat paradoxal que la personne plus dépendante avait in fine à sa charge une dépense moindre que celle moins dépendante accueillie dans le même établissement, et ne bénéficiait pas forcément dune prise en charge adaptée à son état.
La P.S.D. na pas changé fondamentalement les données de ce problème puisque le législateur a décidé, ce qui me paraît avoir été une erreur, quelle serait versée avant même que la tarification des établissements nait été réformée et que donc ait été différencié le prix de journée des personnes hébergées en fonction de leur dépendance.
Jusquà ce que cette réforme soit applicable et plus exactement jusquà la passation des conventions tripartites qui la mettront en oeuvre établissement par établissement, nous restons dans cette période transitoire qui explique largement lattitude des départements qui ont composé de diverses manières avec les dispositions paradoxales en vigueur.
Je note cependant quil ny a plus de départements en métropole qui ne versent rien au titre de la dépendance aux personnes âgées en établissements comme cétait le cas avec lA.C.T.P. et que beaucoup dentre eux versent des montants acceptables, pour certains moins élevés, pour dautres plus élevés que ce quils versaient au titre de lA.C.T.P.
Avec la sortie des textes relatifs à la réforme de la tarification nous devons accélérer le mouvement de resserrement des écarts qui sest esquissé au cours des derniers mois. Cest pourquoi je souhaite mener très rapidement avec vous une concertation sur le montant des minima nationaux à retenir par décret pour la P.S.D. en établissement et leur champ dapplication.
Je voudrai souligner trois points qui justifient cette concertation :
- Dabord, les sommes versées actuellement au titre de la P.S.D. ne conduisent aucunement à une amélioration de la prise en charge des personnes âgées dépendantes du fait du paradoxe que je rappelais à linstant.
- ensuite, sil convient de resserrer lécart des montants de P.S.D. entre les départements, il convient de garder à lesprit que lécart entre le prix de journée départemental moyen des maisons de retraite varie de 168 à 395 francs ainsi que le montre la carte qui est devant vous.
- enfin que ces montants minima ne préjugent pas de ce que sera le coût de lélément de tarification " dépendance " une fois entrée en vigueur la réforme de la tarification, puisque celui-ci sera déterminé établissement par établissement au regard du niveau de service apporté.
Autre élément important du bilan, nous devons rester attentifs aux progrès enregistrés par la coordination gérontologique. Les chiffres, a priori, sont certes très encourageants puisque les neuf dixièmes des départements sont désormais couverts par une convention de coordination dont 78 signées et que pratiquement aucun blocage, sur le terrain, na été identifié. Mais, ces conventions, qui paraissent dans lensemble de qualité, ne sont quun cadre juridique, certes indispensable. Seule une analyse qualitative approfondie de leurs apports effectifs qui sera réalisée au cours des tous prochains mois, nous permettra den apprécier véritablement les avancées. La Directrice de la recherche, des études, de lévaluation et des statistiques vous précisera tout à lheure les différents autres travaux prévus pour améliorer notre information sur ce point et sur dautres.
Au delà du bilan établi par les services, je nai pas lintention dignorer les critiques de fond dont cette prestation fait lobjet de la part de nombreuses organisations, largement représentées autour de cette table, et qui en conduisent beaucoup à demander que la réponse à la dépendance des personnes âgées soit désormais apportée dans le cadre dun cinquième risque géré par la sécurité sociale.
Ces critiques tournent essentiellement autour de quatre thèmes qui sont les suivants :
- La gestion par les départements est une source de disparités entre les citoyens de ce pays qui est inacceptable.
- Les recours sur succession et sur donation, qui résultent des règles daide sociale applicables à la P.S.D., ont un effet dissuasif excessif.
- Trop de conseils généraux nattribuent la prestation quavec une lenteur calculée et pour des montants insuffisants au regard des besoins.
- La loi et les décrets dapplication actuels savèrent présenter de nombreuses lacunes.
Je voudrais dabord souligner que ces critiques ne doivent pas nous faire oublier que dans de nombreux départements la P.S.D. marche bien, à la satisfaction générale des personnes âgées et de leurs familles qui y voient un net progrès.
Il nempêche que ces critiques mapparaissent assez largement fondées au regard des faits que nous avons pu, les uns et les autres, constater. Mais je ne crois pas pour autant que la solution soit à rechercher dans un transfert à la sécurité sociale.
En effet si lon veut bien, au delà des critiques, considérer la réalité des problèmes rencontrés, demander ce transfert nest pas suffisant, il faut mesurer exactement les effets que lon peut en attendre et ne pas méconnaître les problèmes quil ne résoudrait pas.
Par ailleurs, si lon examine les moyens disponibles pour remédier aux difficultés aujourdhui rencontrées, nous verrons quen fait ce transfert nest pas forcément nécessaire.
Pour illustrer mon propos, je vais revenir, même si cela peut vous paraître paradoxal, sur les voeux adoptés par quelques conseils généraux. Ils constatent généralement un traitement différent selon les départements de résidence et un risque dinégalité entre les bénéficiaires avant de demander un transfert à la sécurité sociale. Il ne faut pas voir là, vous en conviendrez, laveu cynique de leur part de leur volonté de ne pas appliquer la loi, qui est la même pour tous les départements, et de provoquer ainsi des inégalités de traitement. Cela traduit seulement leur crainte de ne pas avoir les moyens dappliquer la loi à la hauteur des besoins présents ou futurs au regard de leurs ressources financières.
Cest bien ainsi que la question se pose et pour lillustrer, je vous demande de bien vouloir vous référer à trois des cartes qui vous ont été remises sur table. La première montre le pourcentage des plus de 75 ans dans la population départementale, la seconde le nombre de bénéficiaire du F.N.S., qui est un bon indicateur de la richesse des personnes âgées, la troisième le potentiel fiscal des départements. Vous le constatez, la troisième carte est le négatif des deux autres.
Là est la vrai difficulté : nous avons dun côté des départements riches avec peu de personnes âgées, qui sont de plus moins pauvres quailleurs, de lautre des départements pauvres avec beaucoup de personnes âgées, plus souvent pauvres. Comment les seconds pourraient-ils, sans sacrifier beaucoup de leurs autres missions, faire aussi bien que les premiers dautant que les dispositifs de répartition ou de péréquation des ressources entre les départements ne prennent aujourdhui pas en compte leur structure démographique ?
Il y a là un vrai problème auquel nous devons travailler avec les élus et mes collègues du Gouvernement car il conditionne, sur de nombreux sujets, lavenir de la décentralisation en matière daction sociale. A ne pas sy attaquer et à réclamer pour y remédier le retour à lEtat, il ne resterait bientôt plus grand chose des compétences des départements dans ce secteur.
Il est vrai que le transfert à la sécurité sociale paraît être une solution facile à cette situation mais il ne faut pas croire quil serait lui-même suffisant, si jen crois ce qui se passe dans plusieurs domaines (exemples : écart entre les dépenses sanitaires entre les régions ou, dans un secteur qui vous concerne directement, les lits de section de cure pour lesquels le taux déquipement varie entre les départements de 1 à 4).
Le transfert à la sécurité sociale ne serait pas suffisant non plus pour assurer un financement optimum de la prise en charge de la dépendance. Jen prendrai pour preuve ce qui se passe, pour les personnes dépendantes qui relèvent des GIR 4 et 5, avec laide ménagère servie par les caisses de retraite car cela ne me paraît que peu satisfaisant à bien des égards. Je pense en particulier aux différences de traitement entre les assurés sociaux des différents régimes qui sont aujourdhui injustifiables.
Loin de moi lidée de nier quil y a un problème de financement de la prise en charge de la dépendance des personnes âgées, mais il ne serait pas résolu comme par enchantement par la sécurité sociale qui est confrontée, vous le savez, à des problèmes de financement tant pour la maladie que pour les retraites.
Au delà de laspect purement financier, je voudrais ajouter quelques considérations qui me paraissent oubliées par les partisans dun transfert à la sécurité sociale.
Premièrement, celui-ci ne supprimerait pas la nécessité dune condition de ressources. Quel que soit son financement, la prise en charge de la dépendance par la collectivité ne pourra pas en effet faire abstraction des ressources pour déterminer, en fonction du niveau des besoins, laide qui doit être apportée à une personne âgée.
Deuxièmement, à la différence de la prestation sanitaire qui fait forcément appel à lintervention de professionnels, laide à une personne âgée dépendante repose principalement dans les faits sur lentourage (conjoints, enfants ou autres) et secondairement sur lintervention de professionnels. Renverser cet ordre en faisant financer par la collectivité une prestation substitutive et non plus subsidiaire conduirait à déresponsabiliser les solidarités familiales naturelles, ce qui aurait un coût dirimant pour la collectivité. Ceci ne veut pas dire que nous ne devons pas trouver des moyens de responsabiliser les demandeurs et leur entourage mais ceux-ci doivent être moins dommageables que le recours sur succession ou donation, nous y reviendrons tout à lheure. On ne manquera pas de me faire observer quen établissement, ce sont forcément des professionnels qui interviennent pour la dépendance. Cest vrai mais vous savez mieux que moi que si les conditions de prise en charge de la dépendance étaient plus favorables en établissement quà domicile, ce serait rapidement au détriment du souhait quasi-général des personnes âgées, fussent-elles dépendantes, de rester à leur domicile le plus longtemps possible.
Troisièmement, il est bien évident que la P.S.D. doit rester une prestation gérée au plus près du besoin. Une prestation attribuée au vu dun barème de façon automatique et forfaitaire ne serait pas adaptée. Laide apportée doit être calibrée dans le cadre dun plan daide personnalisé qui tienne compte de laide apportée par lentourage et qui sinscrive dans le cadre dune véritable coordination gérontologique locale sappuyant sur les acteurs du terrain. Les mobiliser par une gestion locale est la meilleure garantie du respect du projet de vie de la personne âgée. De nombreux exemples démontrent dailleurs que la qualité du service rendu aux personnes âgées et à leur famille lorsque survient la perte dautonomie, est à ce prix. Nous reviendrons tout à lheure sur la nécessité et les moyens de progresser en la matière.
Venons-en maintenant aux mesures de nature à améliorer à brève échéance lapport que représente la P.S.D.
La mesure la plus importante me paraît concerner les recours sur succession et donation. Ces recours, je lai dit, font partie de la législation daide sociale et de nombreux départements y sont attachés pour éviter que laide publique ne se substitue sans limite aux solidarités familiales.
Nous ne pouvons cependant pas rester sans réagir face à leffet dissuasif excessif que cela provoque sur un certain nombre de demandeurs de la prestation qui en ont un réel besoin. Cet effet est beaucoup plus sensible quen cas de la prise en charge de frais dhébergement en établissement où la personne na guère le choix si elle ne peut faire face à la dépense exposée par ses propres moyens ou avec laide de ses obligés alimentaires. Jobserverai par ailleurs que le recours ne joue quà légard de tous ceux qui ont accumulé un patrimoine, ce qui en réduit la portée à néant à légard de ceux qui nont pas pu accumuler un patrimoine ou qui ont eu un comportement de cigale plutôt que de fourmi. Il serait souhaitable quun nouveau dispositif joue un rôle de modération de la demande à légard de tous et non des seuls détenteurs dun patrimoine.
Pour remédier rapidement aux effets néfastes de ces dispositions en matière de P.S.D., je propose de relever significativement le seuil de lactif net successoral en deçà duquel il nest pas procédé au recouvrement. Ce seuil qui est fixé par décret à 300.000 francs, serait porté à 500.000 ou 600.000 francs, nous en débattrons. Je note dailleurs quun certain nombre de départements ont déjà porté, comme ils en ont la possibilité, ce seuil au-delà de 300.000 francs.
Je propose par ailleurs dinstaurer un seuil pour les recours sur donation. Ceci nécessite une modification législative puisquun tel seuil nest aujourdhui pas prévu pour les donations, ce qui est assez paradoxal puisque le législateur a entendu ces dernières années les favoriser. Ce seuil pourrait être fixé à 300.000 francs pour tenir compte de la différence de nature entre les successions et les donations.
Jajoute quil me paraît tout à fait envisageable de supprimer dans un avenir rapproché ces recours pour peu que nous parvenions à responsabiliser les demandeurs de prestation par dautres voies. Je pense en particulier à linstauration dune participation des usagers aux dépenses exposées pour assurer leur prise en charge. Celle-ci serait proportionnelle à leurs revenus et inversement proportionnelle à leur niveau de dépendance. Un dispositif inspiré de ces principes existe dailleurs déjà en matière daide ménagère, mais sa traduction réglementaire savère relativement complexe du fait des interférences entre les différents avantages sociaux et fiscaux en vigueur. Il nous faut y travailler avant que nous nen reparlions.
Toujours au nombre des dispositions de nature à faciliter laccès à la prestation, je propose trois mesures à caractère législatif qui, pour être de moindre ampleur que les précédentes, nen ont pas moins leur importance :
- la première vise à mettre fin à certaines pratiques qui ont consisté, cela était particulièrement sensible au début de la mise en oeuvre de la P.S.D., à retarder le moment où un dossier était déclaré complet. Quand on sait lurgence de certaines situations engendrées par un accident de santé qui augmente soudainement la perte dautonomie, il nest pas acceptable de jouer la montre en tardant à indiquer au demandeur que son dossier nest pas complet. Désormais la loi prévoira un délai de 15 jours pour réclamer les pièces manquantes.
- la seconde vise à donner une base légale à une disposition réglementaire annulée par le Conseil dEtat et qui prévoyait le montant réputé tacitement attribué à défaut de décision dans un délai de deux mois à compter de la date à laquelle un dossier est déclaré complet. Ce montant, dans le décret annulé faute de base légale, avait été fixé à la moitié de la majoration tierce personne prévu par larticle L. 355-1 du code de la sécurité sociale, soit 2.863 francs par mois. Cette référence sera reprise.
- la troisième vise à appliquer aux couples deux fois le plafond de ressources pour une personne seule, lorsque le demandeur de la prestation et son conjoint ne résident pas en un même lieu. La loi ne prévoit en effet aujourdhui que le cas où le demandeur est en établissement, ce qui est insuffisant.
Au delà de laccès à la prestation, il convient également daméliorer laide quelle peut apporter à ses bénéficiaires. Trois mesures en ce sens peuvent être prises sans délai :
- la première consiste à prévoir dans la loi que la prestation peut servir au règlement de frais daccueil temporaire, daccueil de jour ou daccueil de nuit. Ceci correspond à un réel besoin pour élaborer des plans daide qui soient adaptés à certaines situations (maladie dAlzheimer et apparentées par exemple) où il sagit dabord de soulager les proches et de différer ainsi une entrée en institution.
- la seconde passe par une modification réglementaire pour porter de 10 à 30 % du montant maximum théorique de la P.S.D., la prestation qui peut être consacrée à des dépenses autres que de personnel. Il sagit là aussi de permettre lélaboration de plans daide mieux adaptés à certaines situations et de répondre à certains besoins spécifiques, tels ceux des aveugles qui appellent sans doute des mesures complémentaires auxquelles nous devons travailler avec les associations qui les représentent.
- la troisième consiste à relever de 1.145 francs le plafond de ressources pour pouvoir bénéficier du montant maximum de la P.S.D., soit 5.746 francs. Il sera ainsi plus souvent possible de résoudre des situations particulièrement lourdes de soutien à domicile, dans bien des cas de courte durée, et déviter ainsi des transferts en établissement médico-social ou hospitalier pour les derniers temps de la vie.
Lensemble des dispositions que je viens dévoquer répond aux blocages et aux imperfections le plus souvent signalées par ceux qui mettent en oeuvre quotidiennement la P.S.D. Cela ne suffira pas à résoudre tous les problèmes, jen suis bien consciente puisque jai indiqué les voies à suivre pour franchir de nouvelles étapes.
Ces mesures que je viens dannoncer auront un coût pour les départements. Je ne le nierai pas dautant que si tel nétait pas, le cas, vous pourriez douter de leur impact réel. Mais ce coût me paraît pouvoir être facilement supporté par les départements si je compare ce quils dépensaient jusquen 1996 pour lA.C.T.P. et le total des dépenses quils ont consacré à la P.S.D. et à lA.C.T.P en 1997 dont le montant est plus que confirmé par une première estimation des dépenses pour 1998, même en y intégrant le coût des emplois créés pour lattribution de la nouvelle prestation. Je sais quils sont appelés pour beaucoup dentre eux à dépenser plus demain en établissements, mais je peux vous assurer quil reste la marge nécessaire pour assurer le financement de ces mesures.
Au-delà de la P.S.D., dautres initiatives doivent être prises pour améliorer les réponses à la dépendance des personnes âgées à domicile ou en établissements. Certaines concernent laide ménagère et même laide à domicile en général, sa professionnalisation, sa formation.
Lexonération totale des charges sociales patronales pour les services daide à domicile votée dans la L.F.S.S. pour 1999, la fermeté dont jai fait preuve quant aux conséquences à en tirer sur le taux de participation de la C.N.A.V.T.S. au financement de laide ménagère témoignent de ma détermination en la matière.
Cest dans le même esprit que je souhaite que Madame Paulette Guinchard-Kunstler, député du Doubs, conduise sa réflexion dans le cadre de la mission que lui a confiée le Premier Ministre. Ceux dentre vous quelle a déjà rencontrés savent son souci de la qualité de la vie offerte aux personnes âgées, du niveau des services à domicile mis à disposition, et de la formation aux différents métiers nécessaires à cet effet.
Bernard Kouchner va évoquer dautres aspects importants de ce quil nous reste à faire. Il vous parlera notamment des dispositions que nous prenons pour assurer la mise en oeuvre dans les meilleures conditions de la réforme de la tarification dont les décrets dapplication viennent enfin de paraître au Journal Officiel. Avec un certain retard, jen conviens, par rapport à ce que jescomptais devant vous le 16 octobre. Soyez assurés que ce nest pas par désintérêt mais bien parce que nous avons dû surmonter des difficultés diverses et importantes.
Bernard Kouchner vous parlera également dun projet qui me tient particulièrement à coeur. Il sagit, en sinspirant de ce que jai pu voir au cours de divers déplacements en province, de développer des lieux qui apporteront aux personnes âgées et leur famille tous les renseignements utiles pour prendre la meilleure décision et leur fourniront de façon coordonnée entre tous les services concernés la meilleure réponse pour faire face à la survenance ou à laggravation dune situation de perte dautonomie. Cest en sappuyant sur ce type de plate-formes et de réseaux que nous recomposerons autour de la personne âgée notre système daide à domicile, en intégrant dans une même offre notamment les services de soins infirmiers à domicile et les services daide ménagère.
Il nous reste beaucoup à faire pour que soit apportée aux personnes âgées dépendantes une réponse à la hauteur de leurs besoins, dans le respect de leur dignité et de leur projet de vie qui doit toujours rester au centre de nos préoccupations. Je souhaite que nous y travaillons ensemble, sans parti pris, avec pragmatisme, car jattache la plus grande importance à ce que notre action se traduise rapidement dans la vie quotidienne des personnes âgées et de leurs familles. Je sais pouvoir compter sur ce comité pour nous aider à accomplir de nouveaux progrès vers la grande politique gérontologique que nous appelons tous de nos voeux et je vous en remercie.
(Source http://www.social.gouv.fr, le 06 mai 1999)
Messieurs les présidents de conseil général,
Mesdames, Messieurs les présidents,
Mesdames, Messieurs,
C'est votre troisième réunion depuis votre installation en novembre 1997 mais c'est la première où j'interviens depuis que j'ai la charge de l'action sociale. Aussi, je tiens à saluer chacun des membres du comité national dont la participation m'apparaît tout à fait indispensable à une juste réflexion sur la mise en oeuvre de la prestation spécifique dépendance.
Le dernier bilan qui nous est fourni est riche d'enseignements ; il nous incite à rechercher ensemble les solutions nécessaires pour répondre mieux encore aux besoins des personnes âgées dépendantes et aux aspirations légitimes de leurs proches.
Dans cette perspective, je souhaiterais développer certains aspects complémentaires à ce qui vient d'être exposé par Martine AUBRY.
Je vous dirai qu'au premier abord, j'ai été fort surpris d'une certaine vivacité des débats concernant la prestation spécifique dépendance.
Et à la réflexion, ces réactions controversées m'ont paru refléter de façon très significative les évolutions des enjeux en matière sociale.
Aujourd'hui, notamment du fait des perspectives démographiques, on constate que la question des personnes âgées et singulièrement des personnes âgées dépendantes, est de plus en plus au coeur des préoccupations des politiques sociales, tant au niveau national qu'au niveau départemental.
Dans un tel contexte, on comprend mieux, me semble-t-il, pourquoi la loi instaurant la PSD qui a voulu apporter un certain nombre de réponses, même incomplètes, à la dépendance, a pu susciter quelque passion.
En tout cas, force est de constater que cette loi a ouvert un débat très riche, à mes yeux, avec le souci commun d'ouvrir des perspectives nouvelles à une meilleure prise en charge de la dépendance.
Car aujourd'hui que nous disent les personnes âgées dans leur grande majorité ? Qu'elles veulent vivre, si possible, chez elles. Et cette exigence de choix de vie est très forte.
Mais vous le savez, le maintien à domicile est plus difficilement envisageable à certains stades de la perte d'autonomie. C'est donc l'établissement qui va répondre au besoin d'un accueil adapté.
Ces dispositifs de prise en charge à domicile ou en institution ont un coût. Il est parfois assumé par la collectivité mais le plus souvent, il est à la charge de l'intéressé et de sa famille.
A cet égard, nous avons un véritable devoir de solidarité que nous remplissons bien imparfaitement. L'attente des familles est immense : à nous de dégager les voies et les moyens pour y répondre en améliorant et en simplifiant les soutiens financiers qui existent déjà.
Pour ma part, il me semble que la PSD peut générer une dynamique dépassant les ambitions d'une simple prestation d'aide sociale.
En matière de soutien à domicile, la PSD a déjà permis de réelles avancées.
Je pense bien évidemment à la solvabilisation supplémentaire apportée par cette prestation dans beaucoup de départements, même si, comme l'a indiqué Martine AUBRY, cet effort doit être confirmé dans le temps.
Je pense aussi, aussi à la personnalisation des plans d'aide à domicile. Ces plans de soutien individualisé favorisent indéniablement l'évaluation globale des besoins de la personne âgée.
Or, ces besoins, vous le savez, prennent de multiples formes : médicale, sociale, psychologique, relationnelle. Les professionnels ne peuvent, isolément et sans un travail concerté, appréhender ce tout dans sa complexité.
Et l'on voit bien que la nécessité de mieux évaluer, de mieux orienter, de mieux suivre, justifient pleinement de développer ce que l'on appelle aujourd'hui la mise en réseau. C'est une façon "nouvelle" en réalité de parler de la coordination des moyens et des interventions des services d'aide à domicile, des médecins, des tous les auxiliaires médicaux, des services sociaux, des hôpitaux, des services de tutelle, des bénévoles.
Dans ce partenariat, il est évident que les médecins généralistes et les services d'aide à domicile doivent occuper une place centrale dans la bonne tenue et le suivi du dossier médico-social de la personne âgée à domicile.
Il nous faudra d'ailleurs réfléchir plus avant sur l'accompagnement du vieillissement à domicile .Les réponses doivent être plus cohérentes .
Recherchons des formules innovantes, comme par exemple, l'utilisation des nouvelles technologies pour concilier exigences économiques et sociales : l'utilisation intelligente de la télé-surveillance à domicile, par exemple, qui permet de rester à domicile sans la présence permanente d'un soignant mais également les ressources de la domatique.
Réfléchissons aussi à la mise en place de véritables services polyvalents de vie à domicile qui intégreraient les services de soins à domicile encore mal répartis sur notre territoire.
Je suis persuadé que les services de soins infirmiers à domicile pourraient être la clef de voûte d'une politique de soutien à domicile rénovée. En effet, ces services ont acquis des savoir-faire très précieux en matière de continuité et de suivi de leur intervention, de coordination avec le secteur libéral et les services d'aide à domicile. Les meilleures expériences déjà conduites en ce sens doivent inspirer une généralisation la plus rapide possible.
Les modes de financement par l'assurance maladie devront être adaptés pour que ces services polyvalents d'aide à domicile puissent offrir des soins modulés allant de la simple intervention ponctuelle d'une infirmière libérale à l'hospitalisation à domicile. Cela suppose d'établir des forfaits différenciés dont le montant serait correlé à la lourdeur des pathologies prises en charge. Les conclusions du rapport de Madame GUINCHARD-KUNSTLER nous apporteront sans doute des propositions à ce sujet.
La coordination, je souhaite aussi la développer pour l'accompagnement des personnes en fin de vie. Je rappelle, à cet égard, qu'un fonds a été créé pour 5 ans et doté de 500 millions en 1999 qui permettront notamment la création de réseaux de soins palliatifs en ville. Ils prendront en charge les problèmes médicaux et socio-relationnels de la personne en fin de vie, mais aussi ceux de l'équipe de l'équipe soignante et de la famille.
On ne dira jamais assez le rôle des proches dans la possibilité de maintenir à domicile la personne âgée à domicile, y compris en fin de vie. Le développement de garde malades ou d'accompagnants doivent pouvoir venir soulager la famille et les proches dans les derniers jours, et surtout dans les dernières nuits. Des crédits de la CNAM seront consacrés au développement de telles interventions.
Mais il faut aller plus loin pour aider les familles. Je veux parler de la création d'un congé "parent dépendant" pour prendre en charge un parent dont l'état de santé nécessite la présence d'une tierce personne. Une telle mesure, d'ailleurs récemment préconisée par le Conseil économique et social, à laquelle travaille la délégation interministérielle à la famille, peut rendre, j'en suis certain, de grands services aux familles.
Sur la PSD en établissement, je ne reviendrai pas sur les insuffisances qui ont été soulignées par la ministre et sur les solutions qui, nous l'avons vu, pourront être trouvées.
S'agissant des établissements, je suis convaincu que la réforme de leur tarification dont les textes viennent d'être publiés permettra tout à la fois d'améliorer le montant de la PSD et la qualité du service rendu dans les établissements
Par la mise en oeuvre de cette réforme, nous allons enfin passer à un dispositif cohérent. Il permettra d'apprécier de façon objective les moyens nécessaires pour la prise en charge de la dépendance en établissement au regard d'un cahier des charges, véritable charte de qualité, mais aussi d'une mesure plus sûre de l'état de dépendance des personnes accueillies, grâce à la grille A.G.G.I.R. .
Et un progrès indéniable sera accompli lorsque le coût réel d'une prise en charge d'une personne dépendante sera mesuré de façon incontestable. C'est tout l'intérêt de cette réforme.
Nul doute, que cette tarification nouvelle en distinguant clairement les frais d'hébergement , les dépenses de soins et celles liés à la dépendance des personnes reflétera beaucoup mieux la réalité des pratiques gérontologiques en institution.
Il sera dès lors plus facile, vous le comprendrez, de médicaliser intelligemment et de façon objective les établissements.
Autre point essentiel : cette réforme s'appuie sur des références de bonne pratique, assorties d'indicateurs permettant leur évaluation. En effet, le cahier des charges-type que j'évoquais à l'instant édicte un ensemble de recommandations, de règles déontologiques et éthiques clairement identifiées pour chaque établissement qui doit devenir pour toute personne âgée très dépendante un vrai lieu de vie.
Je sais que cette réforme suscite quelques appréhensions, principalement sur deux points : son financement mais aussi la complexité de sa mise en oeuvre.
Sur la première interrogation - le financement de la médicalisation des établissements - les besoins de prise en charge sont, nous le savons, considérables en raison de la montée du nombre des grands dépendants mais aussi, il ne faut pas l'oublier, de l'insuffisance de l'aide actuellement apportée aux 250.000 à 300.000 personnes dépendantes actuellement hébergées en France.
Il est peu contestable qu'il faille davantage de personnels pour cette prise en charge, notamment des infirmières et surtout, des aide-soignantes. Il faut les former et les rémunérer.
Nous avons obtenu pour 1999 , comme en 1998,le financement de 7 000 nouveaux lits de section de cure médicale. C'est un effort non négligeable mais qui n'est sans doute pas suffisant.
Pour aboutir, il nous faut, à mon sens, compter sur le résultat de redéploiements à partir de l'enveloppe hospitalière. Les personnes âgées dépendantes sont en effet souvent maintenues indûment en hospitalisation alors que l'hébergement à domicile ou en établissement peut constituer si nous nous en donnons les moyens une des alternatives à cette hospitalisation. Tel est l'enjeu de ce que l'on appelle la fongibilité des enveloppes.
C'est la raison pour laquelle seront prochainement lancées des expériences de gestion par les agences régionales d'hospitalisation des enveloppes médico-sociales correspondant aux établissements d'accueil des personnes âgées dépendantes.
Cela ne signifiera pas une intégration des enveloppes médico-sociales dans les enveloppes hospitalières. Il s'agit simplement de nous doter d'un outil de redéploiement pour mieux répondre aux besoins des personnes âgées dépendantes.
La ministre et moi-même en sommes convaincus : c'est le seul moyen de s'assurer d'arbitrages pertinents, tant financiers que techniques, pour utiliser au mieux les restructurations hospitalières à venir.
Concernant la deuxième critique faite à la réforme - la complexité- je pense que l'on devrait plutôt parler de sa technicité qui , en toute hypothèse, est incontournable dès lors que l'on veut mettre en place une tarification plus transparente et plus fine dans l'évaluation des charges liées à la dépendance.
Aussi il apparaît nécessaire d'accompagner les professionnels et nos partenaires dans la mise en oeuvre de la réforme. C'est pourquoi, Martine AUBRY et moi-même, avons décidé d'une mission d'appui au niveau national.
Cette mission sera notamment chargée de coordonner la mise au point des premières conventions tripartites en établissement mais aussi d'identifier les difficultés qui pourront survenir , de les résoudre au fur et à mesure ou à défaut de proposer les adaptations nécessaires.
Cette mission d'appui composée des représentants des directions concernées du ministère devra, en toute hypothèse, assurer une bonne information sur l'avancement et l'application de la réforme .
Je pense qu'un tel dispositif d'accompagnement devrait faciliter le succès de la réforme.
Pour ma part, et sans vouloir conclure devant cette instance de concertation, je crois que d'une certaine manière le succès de la PSD dépendra de la structuration du milieu gérontologique et que nous ne pourrons pas faire l'impasse d'une véritable articulation des aspects tant quantitatifs que qualitatifs de la prise en charge de la dépendance .
Votre réflexion sur la PSD nous est indispensable ; nous avons besoin d'une plus grande cohérence et d'une plus grande efficacité du dispositif voulu par le législateur
Je suis certain que la qualité des échanges et de la contribution du Comité national sera à la mesure de tels enjeux.
(Source http://www.social.gouv.fr, le 04 mai 1999)
Mesdames, Messieurs les présidents,
Mesdames, Messieurs
Cest aujourdhui la troisième réunion du Comité National de Coordination Gérontologique que javais installé le 26 novembre 1997.
Il y a un peu plus de six mois, le 18 octobre 1998, nous avions examiné un premier bilan de lapplication de la loi du 24 janvier 1997 que javais qualifié de contrasté avec dun côté de réelles avancées pour les personnes âgées et de lautre des faiblesses dont nous avions débattu.
Jai souhaité vous réunir à nouveau aujourdhui parce quil me paraît important quune instance comme la vôtre soit associée étroitement au suivi de la période de montée en charge de cette nouvelle prestation et du dispositif dans lequel elle sinsère tant le sujet est dimportance pour les personnes âgées concernées et leurs familles.
Je lai souhaité aussi parce quau vu des données relatives à lensemble de lannée 1998 et près de deux années après le début de lapplication de la nouvelle loi, il ma paru nécessaire dexaminer au fond les difficultés rencontrées et de prendre sans plus tarder, sur tous les points où cela est possible, les mesures correctives nécessaires.
Des mesures que je vais vous proposer, et des pistes de travail que nous allons déterminer ensemble, certains diront sans doute quelles ne font que conforter limpression donnée par les pouvoirs publics depuis deux ou trois décennies dajouter en ordre dispersé et sans vision densemble des modifications législatives ou réglementaires, parfois qualifiées de réforme, mais trop souvent ne se donnant pas les moyens, notamment financiers, datteindre leurs objectifs.
Je suis pour ma part convaincue depuis longtemps, et plus encore depuis bientôt deux ans que je suis en charge de ces questions, quaucun progrès véritable ne sera accompli tant que nous naurons pas changé le regard que porte notre société sur les personnes âgées, sur leur rôle de citoyens à part entière et sur leurs droits, quels que soient leur âge et leur état de santé, dans notre démocratie, dans la vie de nos cités et de nos quartiers, dans le partage des richesses produites, dans laccès aux garanties fondamentales que donne à chacun les différentes formes de solidarité nationale. Pour moi, les personnes âgées ne doivent pas seulement être présentes ou représentées au titre des inactifs. Elles sont actives et doivent être acteurs à part entière de leur vie personnelle et de la vie de notre société.
Ce nest que lorsque cela aura été reconnu, et lannée internationale des personnes âgées est une opportunité à ne pas manquer pour beaucoup progresser en la matière - je compte pour cela sur les personnes âgées de tout le pays et sur les quatre groupes de travail que nous avons constitués - que nous pourrons donner une nouvelle ambition, une nouvelle dimension à notre politique gérontologique, à la hauteur dattentes légitimes et de plus en plus impatientes devant les retards accumulés.
Ce nest que dans ce cadre nouveau que pourront prendre un sens pour les personnes âgées et leurs familles, cest-à-dire en fin de compte pour nous tous, les actions que nous pouvons décider, avec la volonté de les mener à bien par delà les étroitesses institutionnelles et comptables, avec le souci permanent de placer la personne âgée et sa qualité de vie au centre des préoccupations et des actions menées par ceux qui les entourent : membres de la famille qui doivent être encouragés et aidés, professionnels qui doivent être mieux formés et mis en mesure de déployer leur savoir-faire.
Ceci vaut pour les personnes âgées qui demeurent à leur domicile si nous savons tirer le meilleur parti des multiples types de prestations qui peuvent leur être apportées. Nous y parviendrons en développant partout dans ce pays une coordination gérontologique à la hauteur de ce qui nexiste malheureusement que dans trop peu dendroits mais pour la plus grande satisfaction des personnes âgées.
Ceci vaut également pour les personnes âgées accueillies en établissement, et la réforme de la tarification peut, si nous le voulons tous, être loutil qui nous manquait pour assurer tout à la fois le respect de normes de qualité pour les personnes âgées et la transparence sur le niveau des besoins et leur financement.
Depuis la mi-1997, jai agi, ou réagi pour parer au plus pressé, mais toujours avec le souci de rester dans la ligne des objectifs que je viens de rappeler, pour construire pièce après pièce une politique cohérente quels que soient les obstacles à franchir. Je compte bien continuer.
Cest dans cet esprit que je voudrais maintenant revenir sur le bilan de la P.S.D. au 31 décembre 1998 établi par la Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques et la Direction de lAction Sociale qui, je lespère, vous aura cette fois été transmis suffisamment à temps pour que vous en preniez connaissance avant cette réunion. Vous pourrez débattre tout à lheure du contenu de ce bilan et Mireille ELBAUM et Pierre GAUTHIER, qui sont les directeurs des services auteurs de ce document, pourront répondre à vos demandes de précisions. Quelques aspects me paraissent néanmoins devoir être soulignés.
Demblée je dirai que les données de ce bilan, à certains égards décevantes, ne sont pas telles que nous puissions porter de jugements par trop catégoriques sur un certain nombre de points pourtant extrêmement sensibles.
Il en est tout particulièrement ainsi du nombre de prestations attribuées : 86 000 bénéficiaires au 31 décembre 1998, correspondant à 105 000 prestations attribuées, auxquelles il ne faut pas oublier dajouter les allocations compensatrices tierce personne toujours versées, au nombre de 125.000. Ces chiffres sont assez proches, mais malheureusement un peu en deçà de ce que javais espéré lors de notre dernière réunion. Je le regrette. Mais je resterai cependant relativement prudente dans linterprétation à en donner. Il faut en effet faire la part dans les résultats 98 tant dune montée en charge du dispositif qui est manifestement inachevée, que du rattrapage début 98 des demandes déposées en 1997. Dès lors, nous manquons sans doute du recul nécessaire pour apprécier pleinement, dun point de vue quantitatif, limpact en régime de croisière de la P.S.D.
Néanmoins, il apparaît dores et déjà clair que les recours sur succession et donation constituent un frein puissant à la demande de prestation, et ce y compris de la part de personnes qui en ont pourtant un besoin incontestable.
Jajoute que leffet dommageable du recours sur succession et donation semble beaucoup plus important que celui du plafond de ressources.
Il faut en effet rappeler quavec les plafonds de ressources actuels près des deux tiers de la population âgée de plus de 75 ans a droit à lintégralité de la prestation, cest-à-dire sans que celle-ci soit amputée par la condition de ressources. Un peu plus de 20 % de ces personnes âgées ont droit à une prestation différentielle. Cela ne veut pas dire quil ne faille pas envisager de faire mieux, à condition den dégager le financement, mais je considère que la priorité doit aller à une pleine application du dispositif dans son champ dintervention actuel.
Autre point important, la P.S.D. a apporté un progrès sensible dans la solvabilisation des besoins des personnes âgées dépendantes à domicile. Le montant moyen attribué sélève en effet à 3 200 F contre 2 700 F avec lallocation compensatrice tierce personne (A.C.T.P.) qui était précédemment versée.
Et de plus nous savons que cette somme moyenne est versée à bien meilleur escient, grâce au plan daide personnalisé, que ne létait lA.C.T.P.. Lefficacité de la dépense publique et la pertinence de laide apportée aux personnes âgées ont été grandement améliorées. Ceci est un apport incontestable de cette nouvelle prestation et nous devons le souligner.
En établissement, la situation est beaucoup plus contrastée puisque vous le savez les tarifs varient de 30 F à 120 F, soit un écart de 1 à 4 selon les départements. Cette situation est certes choquante mais je crois quavant de porter un jugement hâtif, il faut chercher à comprendre ce qui sest passé depuis le vote de la loi. Vous savez quavant le vote de la loi de nombreux départements nattribuaient quavec des restrictions variées, voire nattribuaient pas du tout lA.C.T.P. en établissement. Ce qui les conduisait à agir ainsi, au mépris de la loi, parce quils la jugeaient inadaptée et que lEtat ne se déterminait pas à la modifier, doit être rappelé : verser lA.C.T.P. à une personne âgée dépendante qui payait le même prix de journée que sa voisine de chambre plus valide conduisait au résultat paradoxal que la personne plus dépendante avait in fine à sa charge une dépense moindre que celle moins dépendante accueillie dans le même établissement, et ne bénéficiait pas forcément dune prise en charge adaptée à son état.
La P.S.D. na pas changé fondamentalement les données de ce problème puisque le législateur a décidé, ce qui me paraît avoir été une erreur, quelle serait versée avant même que la tarification des établissements nait été réformée et que donc ait été différencié le prix de journée des personnes hébergées en fonction de leur dépendance.
Jusquà ce que cette réforme soit applicable et plus exactement jusquà la passation des conventions tripartites qui la mettront en oeuvre établissement par établissement, nous restons dans cette période transitoire qui explique largement lattitude des départements qui ont composé de diverses manières avec les dispositions paradoxales en vigueur.
Je note cependant quil ny a plus de départements en métropole qui ne versent rien au titre de la dépendance aux personnes âgées en établissements comme cétait le cas avec lA.C.T.P. et que beaucoup dentre eux versent des montants acceptables, pour certains moins élevés, pour dautres plus élevés que ce quils versaient au titre de lA.C.T.P.
Avec la sortie des textes relatifs à la réforme de la tarification nous devons accélérer le mouvement de resserrement des écarts qui sest esquissé au cours des derniers mois. Cest pourquoi je souhaite mener très rapidement avec vous une concertation sur le montant des minima nationaux à retenir par décret pour la P.S.D. en établissement et leur champ dapplication.
Je voudrai souligner trois points qui justifient cette concertation :
- Dabord, les sommes versées actuellement au titre de la P.S.D. ne conduisent aucunement à une amélioration de la prise en charge des personnes âgées dépendantes du fait du paradoxe que je rappelais à linstant.
- ensuite, sil convient de resserrer lécart des montants de P.S.D. entre les départements, il convient de garder à lesprit que lécart entre le prix de journée départemental moyen des maisons de retraite varie de 168 à 395 francs ainsi que le montre la carte qui est devant vous.
- enfin que ces montants minima ne préjugent pas de ce que sera le coût de lélément de tarification " dépendance " une fois entrée en vigueur la réforme de la tarification, puisque celui-ci sera déterminé établissement par établissement au regard du niveau de service apporté.
Autre élément important du bilan, nous devons rester attentifs aux progrès enregistrés par la coordination gérontologique. Les chiffres, a priori, sont certes très encourageants puisque les neuf dixièmes des départements sont désormais couverts par une convention de coordination dont 78 signées et que pratiquement aucun blocage, sur le terrain, na été identifié. Mais, ces conventions, qui paraissent dans lensemble de qualité, ne sont quun cadre juridique, certes indispensable. Seule une analyse qualitative approfondie de leurs apports effectifs qui sera réalisée au cours des tous prochains mois, nous permettra den apprécier véritablement les avancées. La Directrice de la recherche, des études, de lévaluation et des statistiques vous précisera tout à lheure les différents autres travaux prévus pour améliorer notre information sur ce point et sur dautres.
Au delà du bilan établi par les services, je nai pas lintention dignorer les critiques de fond dont cette prestation fait lobjet de la part de nombreuses organisations, largement représentées autour de cette table, et qui en conduisent beaucoup à demander que la réponse à la dépendance des personnes âgées soit désormais apportée dans le cadre dun cinquième risque géré par la sécurité sociale.
Ces critiques tournent essentiellement autour de quatre thèmes qui sont les suivants :
- La gestion par les départements est une source de disparités entre les citoyens de ce pays qui est inacceptable.
- Les recours sur succession et sur donation, qui résultent des règles daide sociale applicables à la P.S.D., ont un effet dissuasif excessif.
- Trop de conseils généraux nattribuent la prestation quavec une lenteur calculée et pour des montants insuffisants au regard des besoins.
- La loi et les décrets dapplication actuels savèrent présenter de nombreuses lacunes.
Je voudrais dabord souligner que ces critiques ne doivent pas nous faire oublier que dans de nombreux départements la P.S.D. marche bien, à la satisfaction générale des personnes âgées et de leurs familles qui y voient un net progrès.
Il nempêche que ces critiques mapparaissent assez largement fondées au regard des faits que nous avons pu, les uns et les autres, constater. Mais je ne crois pas pour autant que la solution soit à rechercher dans un transfert à la sécurité sociale.
En effet si lon veut bien, au delà des critiques, considérer la réalité des problèmes rencontrés, demander ce transfert nest pas suffisant, il faut mesurer exactement les effets que lon peut en attendre et ne pas méconnaître les problèmes quil ne résoudrait pas.
Par ailleurs, si lon examine les moyens disponibles pour remédier aux difficultés aujourdhui rencontrées, nous verrons quen fait ce transfert nest pas forcément nécessaire.
Pour illustrer mon propos, je vais revenir, même si cela peut vous paraître paradoxal, sur les voeux adoptés par quelques conseils généraux. Ils constatent généralement un traitement différent selon les départements de résidence et un risque dinégalité entre les bénéficiaires avant de demander un transfert à la sécurité sociale. Il ne faut pas voir là, vous en conviendrez, laveu cynique de leur part de leur volonté de ne pas appliquer la loi, qui est la même pour tous les départements, et de provoquer ainsi des inégalités de traitement. Cela traduit seulement leur crainte de ne pas avoir les moyens dappliquer la loi à la hauteur des besoins présents ou futurs au regard de leurs ressources financières.
Cest bien ainsi que la question se pose et pour lillustrer, je vous demande de bien vouloir vous référer à trois des cartes qui vous ont été remises sur table. La première montre le pourcentage des plus de 75 ans dans la population départementale, la seconde le nombre de bénéficiaire du F.N.S., qui est un bon indicateur de la richesse des personnes âgées, la troisième le potentiel fiscal des départements. Vous le constatez, la troisième carte est le négatif des deux autres.
Là est la vrai difficulté : nous avons dun côté des départements riches avec peu de personnes âgées, qui sont de plus moins pauvres quailleurs, de lautre des départements pauvres avec beaucoup de personnes âgées, plus souvent pauvres. Comment les seconds pourraient-ils, sans sacrifier beaucoup de leurs autres missions, faire aussi bien que les premiers dautant que les dispositifs de répartition ou de péréquation des ressources entre les départements ne prennent aujourdhui pas en compte leur structure démographique ?
Il y a là un vrai problème auquel nous devons travailler avec les élus et mes collègues du Gouvernement car il conditionne, sur de nombreux sujets, lavenir de la décentralisation en matière daction sociale. A ne pas sy attaquer et à réclamer pour y remédier le retour à lEtat, il ne resterait bientôt plus grand chose des compétences des départements dans ce secteur.
Il est vrai que le transfert à la sécurité sociale paraît être une solution facile à cette situation mais il ne faut pas croire quil serait lui-même suffisant, si jen crois ce qui se passe dans plusieurs domaines (exemples : écart entre les dépenses sanitaires entre les régions ou, dans un secteur qui vous concerne directement, les lits de section de cure pour lesquels le taux déquipement varie entre les départements de 1 à 4).
Le transfert à la sécurité sociale ne serait pas suffisant non plus pour assurer un financement optimum de la prise en charge de la dépendance. Jen prendrai pour preuve ce qui se passe, pour les personnes dépendantes qui relèvent des GIR 4 et 5, avec laide ménagère servie par les caisses de retraite car cela ne me paraît que peu satisfaisant à bien des égards. Je pense en particulier aux différences de traitement entre les assurés sociaux des différents régimes qui sont aujourdhui injustifiables.
Loin de moi lidée de nier quil y a un problème de financement de la prise en charge de la dépendance des personnes âgées, mais il ne serait pas résolu comme par enchantement par la sécurité sociale qui est confrontée, vous le savez, à des problèmes de financement tant pour la maladie que pour les retraites.
Au delà de laspect purement financier, je voudrais ajouter quelques considérations qui me paraissent oubliées par les partisans dun transfert à la sécurité sociale.
Premièrement, celui-ci ne supprimerait pas la nécessité dune condition de ressources. Quel que soit son financement, la prise en charge de la dépendance par la collectivité ne pourra pas en effet faire abstraction des ressources pour déterminer, en fonction du niveau des besoins, laide qui doit être apportée à une personne âgée.
Deuxièmement, à la différence de la prestation sanitaire qui fait forcément appel à lintervention de professionnels, laide à une personne âgée dépendante repose principalement dans les faits sur lentourage (conjoints, enfants ou autres) et secondairement sur lintervention de professionnels. Renverser cet ordre en faisant financer par la collectivité une prestation substitutive et non plus subsidiaire conduirait à déresponsabiliser les solidarités familiales naturelles, ce qui aurait un coût dirimant pour la collectivité. Ceci ne veut pas dire que nous ne devons pas trouver des moyens de responsabiliser les demandeurs et leur entourage mais ceux-ci doivent être moins dommageables que le recours sur succession ou donation, nous y reviendrons tout à lheure. On ne manquera pas de me faire observer quen établissement, ce sont forcément des professionnels qui interviennent pour la dépendance. Cest vrai mais vous savez mieux que moi que si les conditions de prise en charge de la dépendance étaient plus favorables en établissement quà domicile, ce serait rapidement au détriment du souhait quasi-général des personnes âgées, fussent-elles dépendantes, de rester à leur domicile le plus longtemps possible.
Troisièmement, il est bien évident que la P.S.D. doit rester une prestation gérée au plus près du besoin. Une prestation attribuée au vu dun barème de façon automatique et forfaitaire ne serait pas adaptée. Laide apportée doit être calibrée dans le cadre dun plan daide personnalisé qui tienne compte de laide apportée par lentourage et qui sinscrive dans le cadre dune véritable coordination gérontologique locale sappuyant sur les acteurs du terrain. Les mobiliser par une gestion locale est la meilleure garantie du respect du projet de vie de la personne âgée. De nombreux exemples démontrent dailleurs que la qualité du service rendu aux personnes âgées et à leur famille lorsque survient la perte dautonomie, est à ce prix. Nous reviendrons tout à lheure sur la nécessité et les moyens de progresser en la matière.
Venons-en maintenant aux mesures de nature à améliorer à brève échéance lapport que représente la P.S.D.
La mesure la plus importante me paraît concerner les recours sur succession et donation. Ces recours, je lai dit, font partie de la législation daide sociale et de nombreux départements y sont attachés pour éviter que laide publique ne se substitue sans limite aux solidarités familiales.
Nous ne pouvons cependant pas rester sans réagir face à leffet dissuasif excessif que cela provoque sur un certain nombre de demandeurs de la prestation qui en ont un réel besoin. Cet effet est beaucoup plus sensible quen cas de la prise en charge de frais dhébergement en établissement où la personne na guère le choix si elle ne peut faire face à la dépense exposée par ses propres moyens ou avec laide de ses obligés alimentaires. Jobserverai par ailleurs que le recours ne joue quà légard de tous ceux qui ont accumulé un patrimoine, ce qui en réduit la portée à néant à légard de ceux qui nont pas pu accumuler un patrimoine ou qui ont eu un comportement de cigale plutôt que de fourmi. Il serait souhaitable quun nouveau dispositif joue un rôle de modération de la demande à légard de tous et non des seuls détenteurs dun patrimoine.
Pour remédier rapidement aux effets néfastes de ces dispositions en matière de P.S.D., je propose de relever significativement le seuil de lactif net successoral en deçà duquel il nest pas procédé au recouvrement. Ce seuil qui est fixé par décret à 300.000 francs, serait porté à 500.000 ou 600.000 francs, nous en débattrons. Je note dailleurs quun certain nombre de départements ont déjà porté, comme ils en ont la possibilité, ce seuil au-delà de 300.000 francs.
Je propose par ailleurs dinstaurer un seuil pour les recours sur donation. Ceci nécessite une modification législative puisquun tel seuil nest aujourdhui pas prévu pour les donations, ce qui est assez paradoxal puisque le législateur a entendu ces dernières années les favoriser. Ce seuil pourrait être fixé à 300.000 francs pour tenir compte de la différence de nature entre les successions et les donations.
Jajoute quil me paraît tout à fait envisageable de supprimer dans un avenir rapproché ces recours pour peu que nous parvenions à responsabiliser les demandeurs de prestation par dautres voies. Je pense en particulier à linstauration dune participation des usagers aux dépenses exposées pour assurer leur prise en charge. Celle-ci serait proportionnelle à leurs revenus et inversement proportionnelle à leur niveau de dépendance. Un dispositif inspiré de ces principes existe dailleurs déjà en matière daide ménagère, mais sa traduction réglementaire savère relativement complexe du fait des interférences entre les différents avantages sociaux et fiscaux en vigueur. Il nous faut y travailler avant que nous nen reparlions.
Toujours au nombre des dispositions de nature à faciliter laccès à la prestation, je propose trois mesures à caractère législatif qui, pour être de moindre ampleur que les précédentes, nen ont pas moins leur importance :
- la première vise à mettre fin à certaines pratiques qui ont consisté, cela était particulièrement sensible au début de la mise en oeuvre de la P.S.D., à retarder le moment où un dossier était déclaré complet. Quand on sait lurgence de certaines situations engendrées par un accident de santé qui augmente soudainement la perte dautonomie, il nest pas acceptable de jouer la montre en tardant à indiquer au demandeur que son dossier nest pas complet. Désormais la loi prévoira un délai de 15 jours pour réclamer les pièces manquantes.
- la seconde vise à donner une base légale à une disposition réglementaire annulée par le Conseil dEtat et qui prévoyait le montant réputé tacitement attribué à défaut de décision dans un délai de deux mois à compter de la date à laquelle un dossier est déclaré complet. Ce montant, dans le décret annulé faute de base légale, avait été fixé à la moitié de la majoration tierce personne prévu par larticle L. 355-1 du code de la sécurité sociale, soit 2.863 francs par mois. Cette référence sera reprise.
- la troisième vise à appliquer aux couples deux fois le plafond de ressources pour une personne seule, lorsque le demandeur de la prestation et son conjoint ne résident pas en un même lieu. La loi ne prévoit en effet aujourdhui que le cas où le demandeur est en établissement, ce qui est insuffisant.
Au delà de laccès à la prestation, il convient également daméliorer laide quelle peut apporter à ses bénéficiaires. Trois mesures en ce sens peuvent être prises sans délai :
- la première consiste à prévoir dans la loi que la prestation peut servir au règlement de frais daccueil temporaire, daccueil de jour ou daccueil de nuit. Ceci correspond à un réel besoin pour élaborer des plans daide qui soient adaptés à certaines situations (maladie dAlzheimer et apparentées par exemple) où il sagit dabord de soulager les proches et de différer ainsi une entrée en institution.
- la seconde passe par une modification réglementaire pour porter de 10 à 30 % du montant maximum théorique de la P.S.D., la prestation qui peut être consacrée à des dépenses autres que de personnel. Il sagit là aussi de permettre lélaboration de plans daide mieux adaptés à certaines situations et de répondre à certains besoins spécifiques, tels ceux des aveugles qui appellent sans doute des mesures complémentaires auxquelles nous devons travailler avec les associations qui les représentent.
- la troisième consiste à relever de 1.145 francs le plafond de ressources pour pouvoir bénéficier du montant maximum de la P.S.D., soit 5.746 francs. Il sera ainsi plus souvent possible de résoudre des situations particulièrement lourdes de soutien à domicile, dans bien des cas de courte durée, et déviter ainsi des transferts en établissement médico-social ou hospitalier pour les derniers temps de la vie.
Lensemble des dispositions que je viens dévoquer répond aux blocages et aux imperfections le plus souvent signalées par ceux qui mettent en oeuvre quotidiennement la P.S.D. Cela ne suffira pas à résoudre tous les problèmes, jen suis bien consciente puisque jai indiqué les voies à suivre pour franchir de nouvelles étapes.
Ces mesures que je viens dannoncer auront un coût pour les départements. Je ne le nierai pas dautant que si tel nétait pas, le cas, vous pourriez douter de leur impact réel. Mais ce coût me paraît pouvoir être facilement supporté par les départements si je compare ce quils dépensaient jusquen 1996 pour lA.C.T.P. et le total des dépenses quils ont consacré à la P.S.D. et à lA.C.T.P en 1997 dont le montant est plus que confirmé par une première estimation des dépenses pour 1998, même en y intégrant le coût des emplois créés pour lattribution de la nouvelle prestation. Je sais quils sont appelés pour beaucoup dentre eux à dépenser plus demain en établissements, mais je peux vous assurer quil reste la marge nécessaire pour assurer le financement de ces mesures.
Au-delà de la P.S.D., dautres initiatives doivent être prises pour améliorer les réponses à la dépendance des personnes âgées à domicile ou en établissements. Certaines concernent laide ménagère et même laide à domicile en général, sa professionnalisation, sa formation.
Lexonération totale des charges sociales patronales pour les services daide à domicile votée dans la L.F.S.S. pour 1999, la fermeté dont jai fait preuve quant aux conséquences à en tirer sur le taux de participation de la C.N.A.V.T.S. au financement de laide ménagère témoignent de ma détermination en la matière.
Cest dans le même esprit que je souhaite que Madame Paulette Guinchard-Kunstler, député du Doubs, conduise sa réflexion dans le cadre de la mission que lui a confiée le Premier Ministre. Ceux dentre vous quelle a déjà rencontrés savent son souci de la qualité de la vie offerte aux personnes âgées, du niveau des services à domicile mis à disposition, et de la formation aux différents métiers nécessaires à cet effet.
Bernard Kouchner va évoquer dautres aspects importants de ce quil nous reste à faire. Il vous parlera notamment des dispositions que nous prenons pour assurer la mise en oeuvre dans les meilleures conditions de la réforme de la tarification dont les décrets dapplication viennent enfin de paraître au Journal Officiel. Avec un certain retard, jen conviens, par rapport à ce que jescomptais devant vous le 16 octobre. Soyez assurés que ce nest pas par désintérêt mais bien parce que nous avons dû surmonter des difficultés diverses et importantes.
Bernard Kouchner vous parlera également dun projet qui me tient particulièrement à coeur. Il sagit, en sinspirant de ce que jai pu voir au cours de divers déplacements en province, de développer des lieux qui apporteront aux personnes âgées et leur famille tous les renseignements utiles pour prendre la meilleure décision et leur fourniront de façon coordonnée entre tous les services concernés la meilleure réponse pour faire face à la survenance ou à laggravation dune situation de perte dautonomie. Cest en sappuyant sur ce type de plate-formes et de réseaux que nous recomposerons autour de la personne âgée notre système daide à domicile, en intégrant dans une même offre notamment les services de soins infirmiers à domicile et les services daide ménagère.
Il nous reste beaucoup à faire pour que soit apportée aux personnes âgées dépendantes une réponse à la hauteur de leurs besoins, dans le respect de leur dignité et de leur projet de vie qui doit toujours rester au centre de nos préoccupations. Je souhaite que nous y travaillons ensemble, sans parti pris, avec pragmatisme, car jattache la plus grande importance à ce que notre action se traduise rapidement dans la vie quotidienne des personnes âgées et de leurs familles. Je sais pouvoir compter sur ce comité pour nous aider à accomplir de nouveaux progrès vers la grande politique gérontologique que nous appelons tous de nos voeux et je vous en remercie.
(Source http://www.social.gouv.fr, le 06 mai 1999)
Messieurs les présidents de conseil général,
Mesdames, Messieurs les présidents,
Mesdames, Messieurs,
C'est votre troisième réunion depuis votre installation en novembre 1997 mais c'est la première où j'interviens depuis que j'ai la charge de l'action sociale. Aussi, je tiens à saluer chacun des membres du comité national dont la participation m'apparaît tout à fait indispensable à une juste réflexion sur la mise en oeuvre de la prestation spécifique dépendance.
Le dernier bilan qui nous est fourni est riche d'enseignements ; il nous incite à rechercher ensemble les solutions nécessaires pour répondre mieux encore aux besoins des personnes âgées dépendantes et aux aspirations légitimes de leurs proches.
Dans cette perspective, je souhaiterais développer certains aspects complémentaires à ce qui vient d'être exposé par Martine AUBRY.
Je vous dirai qu'au premier abord, j'ai été fort surpris d'une certaine vivacité des débats concernant la prestation spécifique dépendance.
Et à la réflexion, ces réactions controversées m'ont paru refléter de façon très significative les évolutions des enjeux en matière sociale.
Aujourd'hui, notamment du fait des perspectives démographiques, on constate que la question des personnes âgées et singulièrement des personnes âgées dépendantes, est de plus en plus au coeur des préoccupations des politiques sociales, tant au niveau national qu'au niveau départemental.
Dans un tel contexte, on comprend mieux, me semble-t-il, pourquoi la loi instaurant la PSD qui a voulu apporter un certain nombre de réponses, même incomplètes, à la dépendance, a pu susciter quelque passion.
En tout cas, force est de constater que cette loi a ouvert un débat très riche, à mes yeux, avec le souci commun d'ouvrir des perspectives nouvelles à une meilleure prise en charge de la dépendance.
Car aujourd'hui que nous disent les personnes âgées dans leur grande majorité ? Qu'elles veulent vivre, si possible, chez elles. Et cette exigence de choix de vie est très forte.
Mais vous le savez, le maintien à domicile est plus difficilement envisageable à certains stades de la perte d'autonomie. C'est donc l'établissement qui va répondre au besoin d'un accueil adapté.
Ces dispositifs de prise en charge à domicile ou en institution ont un coût. Il est parfois assumé par la collectivité mais le plus souvent, il est à la charge de l'intéressé et de sa famille.
A cet égard, nous avons un véritable devoir de solidarité que nous remplissons bien imparfaitement. L'attente des familles est immense : à nous de dégager les voies et les moyens pour y répondre en améliorant et en simplifiant les soutiens financiers qui existent déjà.
Pour ma part, il me semble que la PSD peut générer une dynamique dépassant les ambitions d'une simple prestation d'aide sociale.
En matière de soutien à domicile, la PSD a déjà permis de réelles avancées.
Je pense bien évidemment à la solvabilisation supplémentaire apportée par cette prestation dans beaucoup de départements, même si, comme l'a indiqué Martine AUBRY, cet effort doit être confirmé dans le temps.
Je pense aussi, aussi à la personnalisation des plans d'aide à domicile. Ces plans de soutien individualisé favorisent indéniablement l'évaluation globale des besoins de la personne âgée.
Or, ces besoins, vous le savez, prennent de multiples formes : médicale, sociale, psychologique, relationnelle. Les professionnels ne peuvent, isolément et sans un travail concerté, appréhender ce tout dans sa complexité.
Et l'on voit bien que la nécessité de mieux évaluer, de mieux orienter, de mieux suivre, justifient pleinement de développer ce que l'on appelle aujourd'hui la mise en réseau. C'est une façon "nouvelle" en réalité de parler de la coordination des moyens et des interventions des services d'aide à domicile, des médecins, des tous les auxiliaires médicaux, des services sociaux, des hôpitaux, des services de tutelle, des bénévoles.
Dans ce partenariat, il est évident que les médecins généralistes et les services d'aide à domicile doivent occuper une place centrale dans la bonne tenue et le suivi du dossier médico-social de la personne âgée à domicile.
Il nous faudra d'ailleurs réfléchir plus avant sur l'accompagnement du vieillissement à domicile .Les réponses doivent être plus cohérentes .
Recherchons des formules innovantes, comme par exemple, l'utilisation des nouvelles technologies pour concilier exigences économiques et sociales : l'utilisation intelligente de la télé-surveillance à domicile, par exemple, qui permet de rester à domicile sans la présence permanente d'un soignant mais également les ressources de la domatique.
Réfléchissons aussi à la mise en place de véritables services polyvalents de vie à domicile qui intégreraient les services de soins à domicile encore mal répartis sur notre territoire.
Je suis persuadé que les services de soins infirmiers à domicile pourraient être la clef de voûte d'une politique de soutien à domicile rénovée. En effet, ces services ont acquis des savoir-faire très précieux en matière de continuité et de suivi de leur intervention, de coordination avec le secteur libéral et les services d'aide à domicile. Les meilleures expériences déjà conduites en ce sens doivent inspirer une généralisation la plus rapide possible.
Les modes de financement par l'assurance maladie devront être adaptés pour que ces services polyvalents d'aide à domicile puissent offrir des soins modulés allant de la simple intervention ponctuelle d'une infirmière libérale à l'hospitalisation à domicile. Cela suppose d'établir des forfaits différenciés dont le montant serait correlé à la lourdeur des pathologies prises en charge. Les conclusions du rapport de Madame GUINCHARD-KUNSTLER nous apporteront sans doute des propositions à ce sujet.
La coordination, je souhaite aussi la développer pour l'accompagnement des personnes en fin de vie. Je rappelle, à cet égard, qu'un fonds a été créé pour 5 ans et doté de 500 millions en 1999 qui permettront notamment la création de réseaux de soins palliatifs en ville. Ils prendront en charge les problèmes médicaux et socio-relationnels de la personne en fin de vie, mais aussi ceux de l'équipe de l'équipe soignante et de la famille.
On ne dira jamais assez le rôle des proches dans la possibilité de maintenir à domicile la personne âgée à domicile, y compris en fin de vie. Le développement de garde malades ou d'accompagnants doivent pouvoir venir soulager la famille et les proches dans les derniers jours, et surtout dans les dernières nuits. Des crédits de la CNAM seront consacrés au développement de telles interventions.
Mais il faut aller plus loin pour aider les familles. Je veux parler de la création d'un congé "parent dépendant" pour prendre en charge un parent dont l'état de santé nécessite la présence d'une tierce personne. Une telle mesure, d'ailleurs récemment préconisée par le Conseil économique et social, à laquelle travaille la délégation interministérielle à la famille, peut rendre, j'en suis certain, de grands services aux familles.
Sur la PSD en établissement, je ne reviendrai pas sur les insuffisances qui ont été soulignées par la ministre et sur les solutions qui, nous l'avons vu, pourront être trouvées.
S'agissant des établissements, je suis convaincu que la réforme de leur tarification dont les textes viennent d'être publiés permettra tout à la fois d'améliorer le montant de la PSD et la qualité du service rendu dans les établissements
Par la mise en oeuvre de cette réforme, nous allons enfin passer à un dispositif cohérent. Il permettra d'apprécier de façon objective les moyens nécessaires pour la prise en charge de la dépendance en établissement au regard d'un cahier des charges, véritable charte de qualité, mais aussi d'une mesure plus sûre de l'état de dépendance des personnes accueillies, grâce à la grille A.G.G.I.R. .
Et un progrès indéniable sera accompli lorsque le coût réel d'une prise en charge d'une personne dépendante sera mesuré de façon incontestable. C'est tout l'intérêt de cette réforme.
Nul doute, que cette tarification nouvelle en distinguant clairement les frais d'hébergement , les dépenses de soins et celles liés à la dépendance des personnes reflétera beaucoup mieux la réalité des pratiques gérontologiques en institution.
Il sera dès lors plus facile, vous le comprendrez, de médicaliser intelligemment et de façon objective les établissements.
Autre point essentiel : cette réforme s'appuie sur des références de bonne pratique, assorties d'indicateurs permettant leur évaluation. En effet, le cahier des charges-type que j'évoquais à l'instant édicte un ensemble de recommandations, de règles déontologiques et éthiques clairement identifiées pour chaque établissement qui doit devenir pour toute personne âgée très dépendante un vrai lieu de vie.
Je sais que cette réforme suscite quelques appréhensions, principalement sur deux points : son financement mais aussi la complexité de sa mise en oeuvre.
Sur la première interrogation - le financement de la médicalisation des établissements - les besoins de prise en charge sont, nous le savons, considérables en raison de la montée du nombre des grands dépendants mais aussi, il ne faut pas l'oublier, de l'insuffisance de l'aide actuellement apportée aux 250.000 à 300.000 personnes dépendantes actuellement hébergées en France.
Il est peu contestable qu'il faille davantage de personnels pour cette prise en charge, notamment des infirmières et surtout, des aide-soignantes. Il faut les former et les rémunérer.
Nous avons obtenu pour 1999 , comme en 1998,le financement de 7 000 nouveaux lits de section de cure médicale. C'est un effort non négligeable mais qui n'est sans doute pas suffisant.
Pour aboutir, il nous faut, à mon sens, compter sur le résultat de redéploiements à partir de l'enveloppe hospitalière. Les personnes âgées dépendantes sont en effet souvent maintenues indûment en hospitalisation alors que l'hébergement à domicile ou en établissement peut constituer si nous nous en donnons les moyens une des alternatives à cette hospitalisation. Tel est l'enjeu de ce que l'on appelle la fongibilité des enveloppes.
C'est la raison pour laquelle seront prochainement lancées des expériences de gestion par les agences régionales d'hospitalisation des enveloppes médico-sociales correspondant aux établissements d'accueil des personnes âgées dépendantes.
Cela ne signifiera pas une intégration des enveloppes médico-sociales dans les enveloppes hospitalières. Il s'agit simplement de nous doter d'un outil de redéploiement pour mieux répondre aux besoins des personnes âgées dépendantes.
La ministre et moi-même en sommes convaincus : c'est le seul moyen de s'assurer d'arbitrages pertinents, tant financiers que techniques, pour utiliser au mieux les restructurations hospitalières à venir.
Concernant la deuxième critique faite à la réforme - la complexité- je pense que l'on devrait plutôt parler de sa technicité qui , en toute hypothèse, est incontournable dès lors que l'on veut mettre en place une tarification plus transparente et plus fine dans l'évaluation des charges liées à la dépendance.
Aussi il apparaît nécessaire d'accompagner les professionnels et nos partenaires dans la mise en oeuvre de la réforme. C'est pourquoi, Martine AUBRY et moi-même, avons décidé d'une mission d'appui au niveau national.
Cette mission sera notamment chargée de coordonner la mise au point des premières conventions tripartites en établissement mais aussi d'identifier les difficultés qui pourront survenir , de les résoudre au fur et à mesure ou à défaut de proposer les adaptations nécessaires.
Cette mission d'appui composée des représentants des directions concernées du ministère devra, en toute hypothèse, assurer une bonne information sur l'avancement et l'application de la réforme .
Je pense qu'un tel dispositif d'accompagnement devrait faciliter le succès de la réforme.
Pour ma part, et sans vouloir conclure devant cette instance de concertation, je crois que d'une certaine manière le succès de la PSD dépendra de la structuration du milieu gérontologique et que nous ne pourrons pas faire l'impasse d'une véritable articulation des aspects tant quantitatifs que qualitatifs de la prise en charge de la dépendance .
Votre réflexion sur la PSD nous est indispensable ; nous avons besoin d'une plus grande cohérence et d'une plus grande efficacité du dispositif voulu par le législateur
Je suis certain que la qualité des échanges et de la contribution du Comité national sera à la mesure de tels enjeux.
(Source http://www.social.gouv.fr, le 04 mai 1999)